Las nuevas guías clínicas proporcionan mensajes claros y concisos para hacer realidad la prevención cardiovascular

Las últimas guías europeas de prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se han revisado para producir un documento fácil de utilizar, con mensajes claros y concisos cuya importancia es mayor que nunca, según las pruebas de los estudios clínicos y observacionales de poblaciones. Las “Guías clínicas europeas sobre la prevención de enfermedades vasculares (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice) (versión de 2012)¹”, se publicaron en el congreso  EuroPRevent  2012 celebrado en Dublín, Irlanda.

“Anteriormente, la aplicación de las guías de prevención podría haber sido mejor, indudablemente.  De manera que, cambiando radicalmente nuestro enfoque, hemos diseñado las guías en un nuevo formato que las hace mucho más accesibles,” explicó el profesor Joep Perk,  director del equipo que elabora las guías. “El cambio sirve para ayudar a propagar la información desde las guías allá donde se necesite: profesionales sanitarios que trabajan en este campo, políticos, y el público en general.”

Las últimas guías, desarrolladas por el quinto equipo conjunto (JTF) de asociaciones de la Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Prevención de Enfermedades Vasculares en los Centros Clínicos), que incluye a la European Society of Cardiology (ESC) (Sociedad Europea de Cardiología) y a otras siete asociaciones, son un tercio más cortas que la cuarta edición de 2007.  “Hemos vuelto a los principios fundamentales de la didáctica introduciendo el qué, por qué, quién, el cómo y el dónde de la cardiología preventiva”, comentó Perk, de la Linnaeus University, Kalmar, Suecia.

Las guías destacan que la prevención de las ECV debería ser un “esfuerzo para toda la vida” que comienza desde antes del nacimiento y dura hasta el final de la vida de la persona.  Se ha hecho gran hincapié en los aspectos comportamentales de la prevención, que aporta maneras de hacer que sea más fácil para los pacientes el modificar sus estilos de vida.

Por primera vez las guías se han lanzado en el congreso EuroPRevent2012, celebrado del 3 al 5 de mayo de 2012, y se han publicado de manera simultánea en el European Heart Journal y en el European Journal of Preventive Cardiology. “Lo hemos hecho así deliberadamente.  Está pensado para que podamos estructurar el evento en torno a las guías, con un buen número de oportunidades de ampliar el ámbito de las discusiones, de modo que permita a todo el mundo ponerse al día del evento”, explicó el profesor Ian Graham, presidente del comité de implementación de la prevención del EACPR, y vicepresidente del Comité del programa para el EuroPRevent2012.

Se han preparado varias sesiones especiales sobre las guías dedicadas a médicos de cabecera y profesionales de enfermería, con sesiones de formación adicionales para enseñar a los coordinadores nacionales, a los que se ha animado especialmente desde los diferentes países europeos a poner en práctica las guías, en cuanto a cómo involucrar a políticos, profesionales de la salud y el público en general.  En el EuroPrevent2012 se presentará además la herramienta de aprendizaje interactivo de las guías (interactive Guideline Learning Tool).  “Estamos muy emocionados con esta herramienta, porque permitirá a médicos, estudiantes y demás profesionales sanitarios relacionarse con las guías de manera interactiva a través de los historiales de casos y otras técnicas nuevas de aprendizaje”, comentó Graham.

 Además, estamos actualmente desarrollando las guías en su edición de bolsillo, en tamaño DIN-A4 con toda la información esencial, además de un conjunto de diapositivas con fines didácticos. “Nuestro propósito definitivo será una versión resumida en DIN-A4, de las guías para que esta esté presente en cada despacho de cada médico de cabecera en Europa. Será la biblia de la prevención sanitaria” contó Perk.

Existe una necesidad urgente de mejorar la prevención de las ECV

La acuciante necesidad de promover la prevención frente a las ECV está ahora más de relieve que nunca debido a las estadísticas sobre ECV, que las sitúan como la principal causa de muerte prematura a nivel mundial.  Cada año morirán en Europa más de 4,3 millones de personas a causa de ECV (fuente: European Heart Network), y de todas las muertes en personas con menos de 75 años, se calcula que las ECV son las causantes del 42% de estas en mujeres y del 38% en hombres¹.

Pero la inmensa mayoría de esas muertes podrían haberse prevenido mediante la adopción general de medidas simples, tales como dejar de fumar, mejorar la dieta y aumentar el ejercicio. Las pruebas de que las ECV están provocadas por factores de riesgo modificables y que se pueden prevenir, proceden de estudios clínicos y estudios observacionales realizados en poblaciones enteras.  Por ejemplo, en el estudio INTERHEART², un estudio de casos controlado, que comparó los estilos de vida de aproximadamente 15.000 pacientes que habían sufrido un IM agudo y de unos 15.000 sujetos control, se descubrió que nueve factores de riesgo modificable suponían el 90% del riesgo cuantificable en hombres y el 94% en mujeres. Los factores de riesgo fueron dislipidemia, tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad abdominal, factores psicosociales, consumo de fruta, verdura, consumo de alcohol, y actividad física. 

“Los resultados del estudio INTERHEART sugirieron que el 90% de los ataques cardiacos a nivel mundial podían prevenirse, y que la mayoría de estos son resultado directo del estilo de vida elegido por los individuos”, dijo el profesor Guy De Backer, uno de los miembros del equipo de elaboración de las guías.  “Aunque el aspecto positivo es que nunca es demasiado tarde para que la gente modifique su estilo de vida, incluso tras haber sufrido un ataque.”

Las pruebas de esto provienen de un estudio de 2010 publicado en Circulation³, en el que Clara Chow y colaboradores realizaron un cuestionario a 19.000 pacientes que habían sido sometidos a ICP (intervención coronaria percutánea) tras sufrir un IM. El estudio, que se llevó a cabo en 41 países, mostró que los pacientes que continuaron fumando y no cambiaron su alimentación ni hicieron ejercicio resultaron 3,8 veces más propensos a sufrir un IM, íctus, o muerte en seis meses que los no fumadores que modificaron su dieta e incrementaron el ejercicio. Ambos grupos cumplieron con la toma de su medicación correctamente. “El reto para las guías sobre ECV reside en traducir estas pruebas en medidas preventivas eficaces, y en convencer a la población para que lleven estilos de vida sanos”, comentó De Backer, de la Ghent University, Bélgica.

Se hizo especial hincapié en los estudios poblacionales

En cambio radical de enfoque, el grupo de trabajo ha presentado en primicia el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) para evaluar las pruebas médicas, que da un mayor protagonismo a los estudios de poblaciones.Este se añade al enfoque tradicional, aplicado por el ESC en todas sus guías, que ofrece recomendaciones de tres clases diferentes (I, IIa, IIb, o III) según el tipo de estudio o ensayo del que se haya obtenido la prueba.

El sistema GRADE, desarrollado por el British Medical Journal, tiene en cuenta más dimensiones aparte de simplemente la calidad de la evidencia médica, considerando factores como el grado de incertidumbre sobre el balance de los beneficios frente a los inconvenientes de la intervención, y si dicha intervención está utilizando los recursos de forma óptima. Esto permite establecer una separación clara entre la calidad de la evidencia y la firmeza de las recomendaciones.

“El enfoque tradicional para establecer la calidad de las evidencias, da preferencia a los estudios aleatorizados y controlados (EAC [RCTs]). Esto es positivo desde el punto de vista científico, pero el problema es que los estudios sobre fármacos siempre minusvaloran las medidas relativas al estilo de vida porque es relativamente sencillo realizar EAC sobre fármacos para el colesterol y la presión sanguínea, pero resulta complicado llevar a cabo EAC sobre el cese del tabaquismo u otros cambios en el estilo de vida”, apuntó Graham, del Trinity College, en Dublín.

El sistema GRADE utiliza únicamente dos categorías de recomendación: firme o ligera. Esto incluye firmes recomendaciones para hacer algo, o para dejar de hacerlo, y ligeras recomendaciones. Las implicaciones de una firme recomendación son que la mayoría de los pacientes informados escogerán la intervención recomendada, mientras que para las ligeras recomendaciones, algunos pacientes aceptarán la intervención, aunque muchos no lo harán. “Se espera que el sistema GRADE permita una interpretación mucho más clara de las guías por parte de médicos, pacientes y los encargados de confeccionar la política sanitaria”, dijo Graham.

El documento que contiene las guías, de fácil comprensión, abarca todas las áreas de prevención

Las guías de prevención de las ECV 2012 exploran un amplio rango de problemas como el cálculo del riesgo cardiovascular total, enfermedades con un mayor riesgo de que el paciente desarrolle ECV, métodos para prevenir ECV, intervenciones para el cese del tabaquismo, hábitos alimentarios, actividad física, factores psicosociales, peso, presión sanguínea, diabetes tipo 2, lípidos, y terapias antitrombóticas.

Se ha puesto un mayor énfasis en los principios del cambio en la conducta, con una sección que trata de esclarecer por qué los pacientes no cumplen con la toma de sus medicamentos. Cada sección está diseñada de manera clara, incluyendo los mensajes clave y las recomendaciones, la información nueva más importante (para los conocedores de la materia), y los ámbitos en los que existe alguna carencia de pruebas científicas. “Esta sección está pensada para inspirar a los investigadores”, explica Perk.

Un nuevo añadido es el capítulo “dónde”, que se centra en la prevención en los diferentes tipos de centros de atención sanitaria, e investiga las contribuciones de los programas de prevención que realizan enfermeros, médicos de cabecera, cardiólogos que desarrollan su actividad en el ámbito de la medicina general, y servicios de rehabilitación especializados ubicados en hospitales.

El capítulo final se centra en la “nueva era” del compromiso político con la cardiología preventiva, que muestra cómo además de las actividades de prevención clínica, los profesionales sanitarios deberían ampliar sus competencias para incluir actividades de presión política que promuevan conductas saludables para la población en general.

“Aunque ya hemos logrado bastante a nivel clínico para conseguir una importante repercusión sobre las ECV, necesitamos que los políticos también se involucren. Cambiar la conducta humana es un tema fundamentalmente político”, comentó Perk. “Debemos crear un entorno más sano y esto requiere cambios legislativos, como la reducción de la cantidad de sal y ácidos grasos trans en los alimentos, construir más carriles bici y revisar los programas educativos para incluir más actividades físicas”.